РАЗРАБОТКА  МЕТОДИКИ  КОЛИЧЕСТВЕННОЙ  ОЦЕНКИ  ВЫРАЖЕННОСТИ  АНЕМИИ  У  БЕРЕМЕННЫХ  И  РОДИЛЬНИЦ

Верес  Ирина  Анатольевна

канд.  мед.х  наук,  ассистент  кафедры  акушерства  и  гинекологии, 
Белорусская  медицинская  академия  последипломного  образования,

Республика  Беларусь,  г.  Минск

Е-mail:  ira_1985@bk.ru

DEVELOPMENT  OF  METHODOLOGY  OF  QUANTITATIVE  ESTIMATION  OF  EXPRESSED  OF  ANAEMIA  FOR  PREGNANT  AND  POSTPARTUM  WOMEN

Irina  Veres

candidate  of  medical  sciences,  assistant  of  department  of  obstetrics  and  gynecology, 
Belarussian  medical  academy  of  postgraduate  education, 
Republic  of  Belarus,  Minsk

АННОТАЦИЯ

Разработана  интегрированная  методика  определения  количественной  оценки  выраженности  анемии  у  беременных  и  родильниц  с  помощью  последовательного  статистического  анализа  Вальда,  формулы  Байеса  и  информационной  меры  Кульбака.  Новая  методика  позволяет  определить  выраженность  клинических  проявлений  анемии  у  беременных  и  родильниц  в  баллах  до  и  после  проведения  лечения  и  количественно  выразить  эффективность  лечения  с  вычислением  критериев  достоверности.  Методика  дает  возможность  объективно  сравнивать  разные  способы  терапии  и  проводить  контролируемое  испытание  согласно  международным  стандартам.

ABSTRACT

It  has  developed  an  integrated  method  of  determining  the  quantitative  assessment  of  the  severity  of  anemia  in  pregnant  and  postpartum  women  using  sequential  Wald  statistical  analysis,  Bayesian  formula  and  Kullback  information  measure.  The  new  method  allows  to  determine  the  severity  of  the  clinical  manifestations  of  anemia  in  pregnant  and  postpartum  women  in  scores  before  and  after  treatment,  and  quantify  the  effectiveness  of  treatment  with  the  computation  of  reliability  criteria.  The  technique  makes  it  possible  to  objectively  compare  different  methods  of  therapy  and  to  conduct  controlled  trial  according  to  international  standards.

Ключевые  слова:  методика;  оценка;  анемия;  беременные;  родильница;  баллы;  признаки.

Keywords:  methodology;  assessment;  anemia;  pregnant;  postpartum  women;  scores;  signs.

Благодаря  совершенствованию  методов  лечения  в  последние  годы  достигнуты  успехи  в  снижении  заболеваемости  анемией  у  беременных  и  родильниц.  Однако  эта  патология  все  еще  остается  широко  распространенной. 

В  литературе  опубликованы  различные  методики  для  оценки  анемии,  основывающиеся  как  на  субъективных,  так  и  объективных  признаках.  Этой  проблеме  посвящены  работы  российских  исследователей  (А.Л.  Тихомирова,  Д.О.  Осипчук,  И.А.  Жабченко,  В.С.  Петухова,  З.М.  Стригалевой  и  др.)  а  также  белорусских  ученых  (Н.Н.  Силивончик).  Согласно  международным  стандартам  методика  должна  позволять  количественно  определять  выраженность  заболевания  до  и  после  проведения  лечебных  мероприятий  и  изучать  его  динамику,  т.е.  осуществлять  контролируемое  исследование  эффективности  тех  или  иных  методов  терапии.  Cледует  отметить,  что  в  опубликованных  методиках  имеется  ряд  недостатков.  Как  правило,  авторами  предложено  недостаточно  градаций  признаков,  что  снижает  чувствительность  шкалы,  нет  ранжировки  по  их  клиническому  значению  и  соответствующей  балльной  оценки  (баллы  признаку  назначаются  эмпирически).  Общей  недостаточностью  для  всех  методик  является  субъективная  определяемая  самим  исследователем  балльная  оценка  признака,  т.  е.  отмечается  повсеместное  пренебрежение  к  статистическим  и  математическим  методам  исследования.  Таким  образом,  это  не  позволяет  определить  выраженность  клинических  проявлений  в  баллах  и  количественно  выразить  эффективность  лечения  с  вычислением  критериев  достоверности.  Также  авторами  не  используется  экспертный  метод,  позволяющий  применять  для  этих  целей  клинический  опыт  ведущих  специалистов  по  изучаемой  патологии. 

Все  эти  недостатки  и  проблемы  послужили  поводом  для  разработки  новой  методики,  позволяющей  проводить  контролируемое  клиническо  испытание  эффективности  предлагаемых  способов  лечения.  С  целью  обработки  данных  нами  применен  наиболее  широко  распространенный  последовательный  статистический  анализ  Вальда,  формула  Байеса  и  информационная  мера  Кульбака.  Согласно  этому  методу  первоначально  исследуют  частоту  встречаемости  всех  имеющихся  клинических  признаков  заболевания. 

На  количестве  60  больных  послеродовой  анемией  осуществлен  частотный  анализ  объективных,  субъективных  и  анамнестических  признаков  заболевания. 

Определение  количественной  значимости  отобранных  признаков  проведено  двумя  методами:  вероятностным  статистическим  и  экспертным. 

1.  Метод  экспертных  оценок

Основное  достоинство  метода  –  возможность  использования  клинического  опыта  ведущих  специалистов  по  данной  проблеме.  Экспертам  предлагали  с  помощью  шкалы  баллов  (от  о  до  9)  оценить  значимость  признаков.  Чем  выше  балл,  тем  большая  значимость  признака. 

Назначенные  каждым  врачом  экспертные  оценки  называются  индивидуальными.  Поскольку  мнения  экспертов  могут  расходиться,  то  их  оценки  значимости  каждого  признака  усредняли.  Характеристики,  найденные  по  совокупности  индивидуальных  оценок,  называли  обобщенными  или  средними.

2.  Последовательный  статистический  анализ  Вальда

Определение  вероятностных  количественных  оценок  признаков  заболевания  проводили  последовательным  статистическим  анализом  Вальда  в  модификации  А.А.  Генкина  и  Е.В.  Гублер  [1;  2].  В  основе  методики  лежит  теорема  Т.  Байеса,  которая  позволяет  вычислять  вероятность  какого-либо  события  на  основе  вероятностей  (частот  встречаемости)  признаков,  характеризующих  данное  событие.  Например,  по  набору  признаков  (симптомов,  признаков)  можно  с  заданным  уровнем  значимости  отнести  конкретного  пациента  в  одну  из  дифференцируемых  групп.

Формула  Байеса  имеет  следующий  вид:

,

где:  ,   

m  –  число  возможных  исходов;

)  –  априорная  вероятность  каждого  исхода;

  –  условная  вероятность  исхода    при  наличии  у  больного  симптомокомплекса 

Симптомокомплекс  S  состоит  из  набора  независимых  симптомов  (признаков,  факторов  риска),    каждый  симптом  может  принимать  несколько  значений  (градаций)  ,  нумеруемых  индексом  j.

Тогда 

Частным  вариантом  использования  формула  Байеса  является  задача  распознания  двух  возможных  исходов  А  и  В.  В  этом  случае  рассматривается  отношение  вероятностей  исходов:

Эта  формула  используется  для  принятия  прогностического  решения  (распознавания).  Для  удобства  вычислений  она  преобразуется  к  виду:

Обучающая  выборка  формируется  из  объектов  с  априорно  известной  принадлежностью  к  группе  А  или  В.  Дальнейшая  статистическая  обработка  производится  по  следующим  этапам:

1.  Определение  частот  встречаемости    и    исследуемой  градации  j  признака    в  группах  А  или  В.

5.Упорядочение  признаков  по  убыванию  информативности,  построение  диагностической  таблицы.

Таким  образом,  под  диагностическими  коэффициентами  в  данном  контексте  подразумеваются  вероятностные  (частотные)  величины,  полученные  в  процессе  статистического  анализа.  В  ряде  работ  эти  показатели  называются  прогностическими.  Мы  применили  терминологию,  предложенную  авторами  алгоритма  (Е.В.  Гублер,  А.А.  Генкин,  1973).  По  аналогии  итоговая  таблица  названа  ими  диагностической,  поскольку  позволяет  классифицировать  объекты  в  зависимости  от  имеющихся  признаков.  Исходя  из  удобства  практического  использования,  полученные  значения  диагностических  коэффициентов  округлены  до  целых  чисел. 

В  работе  нами  использованы  последовательный  статистический  анализ  Вальда,  формула  Байеса  и  информационная  мера  Кульбака.  В  зависимости  от  выраженности  заболевания  сформированы  «легкая»  (30  чел.)  и  «тяжелая»  (30  чел.)  группы.  С  помощью  алгоритма  была  составлена  таблица,  включающая  балльную  оценку  градаций  50  признаков,  которые  ранжированы  в  соответствии  с  их  информативностью.  Таблица  включала  градации  признаков,  диагностические  коэффициенты,  информативность  признаков  и  оценку  градаций  по  9-ти  балльной  шкале.  Балльная  значимость  возрастает  в  связи  с  утяжелением  градаций  признаков. 

В  качестве  экспертов  анкетным  методом  мы  использовали  опыт  ведущих  специалистов  по  данной  проблеме.  При  этом  всем  экспертам  были  розданы  анкеты,  включающие  отобранные  формализованные  признаки  с  рекомендацией  оценить  каждый  из  них  от  0  до  9  баллов  в  зависимости  от  клинического  значения.  Для  каждой  градации  в  последующем  находили  среднее  значение  в  баллах.  Эти  величины  явились  окончательными  экспертными  оценками,  которые  сопоставляли  с  результатами  вероятностных  оценок.  Для  некоторых  признаков  сделана  поправка,  устранены  дублирующиеся.  Итоговая  балльная  оценка  признаков  сведена  в  таблицу  количественной  оценки  выраженности  анемии  (табл.  1). 

Таблица  1.

Оценка  выраженности  признаков  анемии

Таблица  включает  13  признаков  заболевания:  5  субъективных  и  7  объективных.  Ввиду  того,  что  таблица  предназначена  для  исследования  изменений  выраженности  заболевания  в  процессе  лечения,  в  нее  включены  признаки,  которые  более  «чувствительны»  в  отражении  динамики  клинических  проявлений.  Выраженность  заболевания  оценивают  по  следующим  признакам:  общая  слабость,  одышка  и/или  сердцебиение,  извращение  вкуса  и/или  обоняния,  изменение  кожи  и  ее  придатков;  наличие  обильных  месячных,  вторичных  сердечных  изменений,  эндометрита  после  родов;  уровень  гемоглобина,  эритроцитов,  сывороточного  железа;  гематокрит,  средний  объем  эритроцита,  цветной  показатель.  При  использовании  таблицы  суммируют  коэффициенты,  соответствующие  признакам  болезни,  выявленным  у  больной.  Величина  суммарной  балльной  оценки  позволяет  установить  степень  выраженности  заболевания  до  и  после  лечения,  найти  эффективность  лечения  и  при  необходимости  произвести  статистическую  обработку  данных.

Таким  образом,  разработанная  интегрированная  методика  позволяет  определить  выраженность  клинических  проявлений  в  баллах  до  и  после  проведения  лечения  и  количественно  выразить  эффективность  лечения  с  вычислением  критериев  достоверности.  Это  дает  возможность  объективно  сравнивать  те  или  иные  способы  терапии  и  проводить  контролируемое  испытание  согласно  международным  стандартам.

Список  литературы:

1. Вальд  А.  Последовательный  статистический  анализ.  –  М.:  Физматгиз,  1960.  –  328  с.
2. Гублер  Е.В.  Вычислительные  методы  анализа  и  распознавания  патологических  процессов.  –  Л.:  Медицина.  Ленингр.  отд-ние,  1978.  –  294  с.
3. Жабченко  И.А.  Анемия  в  послеродовом  периоде.  Репродуктивное  здоровье.  Восточная  Европа:  международный  научно­практический  журнал.  2012.  №  3.  С.  9–16.  Библиогр.:  с.  15  (30  назв.)
4. Силивончик  Н.Н.,  Е.А.  Воронко.  Анемии  в  общей  врачебной  практике:  метод.  пособие  –  Минск:  ДокторДизайн,  2010.  —  47  с.
5. Смирнова  Л.А.,  Силява  В.Л.,  Лакотко  Н.Н.  –  Анемия  беременных  (оптимизация  методов  диагностики,  профилактики  и  лечения):  VII  cъезд  акушеров-гинекологов  и  неонатологов  Республики  Беларусь.  Т.2.  –  Гродно,  2002.  –  С.  115–118.