К ВОПРОСУ О ГИБЕРНАЦИИ МИОКАРДА ПРИ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

TO THE QUESTION OF HIBERNATION OF THE MYOCARDIUM AT THE ANTIPSYCHOTIC CARDIOMYOPATHY

Vladimir Volkov

candidate of medical sciences,

Russia, Tver

АННОТАЦИЯ

Проведено морфометрическое исследование миокарда при наступлении внезапной сердечной смерти у пациентов без нейролептической кардиомиопатии, с одной стороны, и на фоне указанной ятрогенной патологии, с другой. При нейролептической кардиомиопатии наблюдается значительное снижение реактивности всех изученных структурных компонентов сердечной мышцы – микроциркуляторного русла, внеклеточного матрикса и кардиомиоцитов. Этот факт является объективным доказательством состояния гибернации миокарда, появляющейся в процессе морфогенеза нейролептической кардиомиопатии, что до настоящего времени не описано в литературе.

ABSTRACT

The morphometric research of a myocardium at offensive of sudden cardiac deathe at patients without neuroleptic cardiomyopathy is conducted, on the one hand, and against the background of the specified iatrogenic pathology, with another. At neuroleptic cardiomyopathy appreciable depression of a reactivity of all studied structural components of a cardiac muscle – a microvasculature, an extracellular matrix and cardiomyocytes is observed. This fact is the objective proof of a condition of the gibernation of a myocardium appearing in the course of a morphgenesis of an neuroleptic cardiomyopathy that isn't described so far in literature.

Ключевые слова: внезапная сердечная смерть, нейролептическая кардиомиопатия, морфометрия миокарда, гибернация миокарда.

Keywords: sudden cardiac deathe, neuroleptic cardiomyopathy, morphometry of myocardium, myocardial gibernation.

Термином «гибернирующий (уснувший) миокард» обозначают своеобразное состояние сердечной мышцы в условиях ее длительной ишемии [11; 12; 15; 18]. При гибернации миокарда (ГМ) минимизированы обменно-энергетические процессы в кардиомиоцитах (КМЦ), снижена сократительная способность последних, но сохранена их жизнеспособность [8; 15; 20].

ГМ часто наблюдается при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС) [11; 18], в том числе ишемической кардиомиопатии (ИКМП) [17], а также при развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН) [11].

Однако вполне логично представлять ГМ как общепатологический процесс, развивающийся в миокарде при его ишемии любого генеза, ведущей к появлению тканевой гипоксии и нарастанию миокардиальной дисфункции. Действительно, недавно появились сообщения о присутствии ГМ и при других видах кардиальной патологии, в частности при кардиомиопатиях – диабетической [14] и идиопатической дилатационной (ДКМП) [19]. Вместе с тем, сведений о ГМ при нейролептической кардиомиопатии (НКМП) в литературе нет, хотя НКМП относится к специфическим (вторичным) ДКМП [13] точно так же, как и ИКМП, при которой ГМ встречается достаточно часто. Причем клиническое течение обоих заболеваний с исходом в ХСН имеет много общего [4; 7]. Практически идентична и их патоморфология [5]. Наконец, во многом сходен и патогенез указанных КМП, в основе которого лежит ишемия миокарда, сопровождающаяся развитием тканевой гипоксии [3; 9].

Исходя из сказанного, вполне правомочно полагать, что и при НКМП процесс ГМ закономерно может иметь место.

В результате собственного морфологического изучения сердца при наступлении внезапной сердечной смерти (ВСС) обнаружено, что миокард у пациентов с НКМП приобретает определенную ареактивность и не реагирует на острую стрессорную ситуацию [2]. Это вызывает закономерный вопрос, не есть ли подобная ареактивность отражением наличия ГМ?

Поэтому целью настоящего исследования является обобщение и новое осмысление полученные ранее данные, чтобы использовать их в качестве доказательства развития ГМ при НКМП.

Материалы и методы

Для выполнения поставленной задачи изучен миокард 78 умерших больных шизофренией (мужчин – 48, женщин – 30; возраст 26–68 лет), получавших на протяжении разного времени различные АП в дозах, соответствующих терапевтическому стандарту, нередко в комбинации друг с другом.

Длительность АПТ во всех изученных случаях колебалась в широких пределах – от полугода до 30 и более лет. При этом применяемые АП были самыми разными – от «дедушки» АПТ хлорпромазина (аминазина) до современных АП второго поколения. Так как сроки АПТ были достаточно продолжительными, все пациенты практически находились в условиях многолетней нейролептической полипрагмазии. Поэтому по группам исследования нет существенных различий в условиях и кондициях проводимой АПТ, таких, которые могли бы заметно сказаться на результатах исследования и скомпрометировать сделанные выводы.

То же самое можно сказать и относительно других условий, и обстоятельств, в которых находились при жизни наблюдаемые больные, в частности развитие других побочных эффектов АП, а также качество проводимой симптоматической терапии.

Критерии исключения: ИБС, артериальная гипертензия, врожденные и приобретенные пороки сердца, метаболический синдром.

Материал исследования разделен на следующие группы: группа I – 20 пациентов, не имевших патологии сердца и умерших от относительно острых некардиальных причин (пневмония, острая хирургическая патология, суицид); группа II – 24 пациента, страдавшие НКМП и умершие от различных причин, кроме ВСС; группа III – 13 больных без НКМП, у которых зафиксирована ВСС; группа IV – 21 умерший внезапно при наличии НКМП.

Анализ данных проведен в двух направлениях. Во-первых, прослежены изменения микроструктуры миокарда при ВСС у пациентов без НКМП (сравнение групп I–III). Во-вторых, выполнено аналогичное исследование у больных НКМП (сравнение групп II–IV).

Для гистологического исследования парафиновые срезы образцов из различных отделов левого желудочка сердца окрашивались гематоксилином и эозином. Проведено морфометрическое исследование соответствующих объектов в десяти полях зрения микроскопа при необходимых увеличениях. Объем изучаемых структур миокарда определялся методом точечного счета, замеры проводились с помощью окуляр-микрометра [1]. Вычислялись такие показатели, как зона перикапиллярной диффузии (ЗПД), индекс Керногана (ИК), стромально-паренхиматозное отношение (СПО), частота интерстициального отека (ЧИО), удельный объем гипертрофированных (УОГК), атрофированных (УОАК) и дистрофичных (УОДК) кардиомиоцитов (КМЦ). Приведенные параметры характеризуют морфофункциональное состояние трех структурных компонентов миокарда: микроциркуляторного русла (МЦР) – ЗПД и ИК; стромы или внеклеточного матрикса (ВКМ) – СПО и ЧИО; сократительной паренхимы, то есть КМЦ – УОГК, УОАК и УОДК.

Сравнительный анализ итоговых данных в изученных группах выполнен с помощью U-критерия Манна–Уитни с уровнем значимости р=0,01–0,05.

Результаты и обсуждение

Рассмотрим результаты проведенного исследования, обобщенные в табл. 1, последовательно в обоих указанных ранее направлениях.

Таблица 1.

Количественные показатели микроструктуры миокарда

Примечание: 1–2 – статистически значимые различия по группам

Сравнение групп I и III показывает, что при наступлении ВСС у пациентов, хотя и принимающих АП, но не страдающих НКМП, остро развившаяся фатальная патология накладывает серьезный отпечаток на морфологию миокарда [2; 6].

В таких случаях патологические сдвиги в микроструктуре сердечной мышцы выступают достаточно отчетливо и имеют острый характер. К ним относятся выраженные нарушения микроциркуляции и повреждения ВКМ, наглядно проявляющиеся статистически значимыми изменениями соответствующих показателей. Так, снижение величины ИК свидетельствует о развитии паретического состояния микрососудов миокарда, что приводит к появлению тканевой гипоксии с последующим усилением проницаемости стенок капиллярной сети и нарастанием интерстициального отека (выраженный подъем ЧИО). Межуточный отек способствует разобщению нутритивных капилляров и КМЦ (существенное увеличение ЗПД) [16], что серьезно нарушает трофику последних и служит причиной быстрого развития внутриклеточных дистрофических процессов [5; 16].

В нашем исследовании на них прямо указывает статистически значимое повышение сравнительно с группой I величины такого показателя, как УОДК, свидетельствующее о расширении фракции дистрофичных КМЦ. Описанные изменения МЦР, ВКМ и КМЦ, отражением которых являются существенные патологические сдвиги соответствующих количественных морфометрических параметров миокарда, составляют материальную основу появления его электричес­кой нестабильности, обусловливающей при определенных условиях развитие тяжелых нарушений ритма и ВСС [10, Ка=, Ка+=].

Таким образом, при наступлении ВСС у психически больных, находящихся на АПТ, патоморфологические сдвиги в миокарде представляют собой стандартный и довольно ограниченный набор остро возникающих структурных нарушений, касающийся таких составляющих сердечной мышцы, как МЦР, ВКМ и КМЦ. При этом реактивность миокарда находится на достаточно высоком уровне, что приводит к вовлечению в патологический процесс, протекающий по типу цепной реакции, всех его тканевых и клеточных компонентов.

При наличии НКМП все выглядит совершенно по-другому (табл. 1).

Так, сравнение количественных показателей структуры миокарда в группах II и IV показывает, что заметных микроциркуляторных расстройств при наступлении ВСС у больных НКМП не наблюдается. Нужно полагать, что глубокие изменения МЦР при НКМП, развивающиеся самыми первыми уже в латентную стадию заболевания и уходящие в дальнейшем на второй план [3; 5; ВП*], лишают микрососуды свойственного им уровня реактивности.

Показатели состояния ВКМ миокарда при ВСС на фоне НКМП также не претерпевают существенных изменений – различия значений СПО и ЧИО в сравниваемых группах II и IV статистически незначимы. Абсолютно то же самое прослеживается и в отношении таких парметров, характеризующих уже КМЦ, как УОГК и УОАК. Единственным из изученных показателей, отвечающим на развитие фатальной ситуации в виде ВСС и служащим отражением материальной основы электрической нестабильности миокарда, является УОДК. Его изменения при ВСС у больных НКМП весьма существенны (прирост почти 400 %) и статистически значимы, что свидетельствует о тяжелых повреждениях КМЦ, неизбежно появляющихся в ходе наступления ВСС даже при наличии НКМП.

Таким образом, те количественные параметры сердечной мышцы, изменения которых требуют достаточно длительного времени (СПО, УОГК и УОАК), что и наблюдается в процессе морфогенеза НКМП, при наступлении ВСС остаются без каких-либо существенных сдвигов. Вместе с тем особо важно, что и такие патологические процессы, как нарушения микроциркуляции и прогрессирование интерстициального отека, развивающиеся в миокарде при ВСС остро, у больных с НКМП также не выражены.

Из сказанного следует, что НКМП вызывает в миокарде необратимые нарушения, приводит его к своеобразной «косности», практически почти лишая возможности реагировать на какие-либо воздействия, в частности наступление ВСС. Обнаруженное морфо-функциональное состояние мышцы сердца при НКМП аналогично ГМ, описанной при ИКМП [11; 12; 17; 18]. Это заключение подтверждается тем обстоятельством, что, как уже отмечалось, между обоими заболеваниями нет принципиальных патогенетических, клинических и морфологических различий [3–5; 7; 9].

Заключение

Проведенное морфометрическое исследование изменений миокарда при наступлении ВСС у пациентов без НКМП, с одной стороны, и на фоне указанной ятрогенной патологии, с другой, выявило существенные различия. При НКМП наблюдается значительное снижение реактивности всех изученных структурных компонентов сердечной мышцы – МЦР, ВКМ и КМЦ. Этот факт является объективным доказательством состояния ГМ, появляющейся в процессе морфогенеза НКМП, что до настоящего времени не описано в литературе.

Следует полагать, что ГМ является стандартным общепатологическим процессом, развивающимся в миокарде при его ишемии любого генеза, ведущей к появлению тканевой гипоксии.

Список литературы:

1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. – М.: Медицина, 1990. – 384 с.
2. Волков В.П. Внезапная сердечная смерть при нейролептической кардиомиопатии: комплексный статистический анализ количественной патоморфологии миокарда // Инновации в науке: сб. ст. по матер. LVIII междунар. науч.-практ. конф. № 6 (55). – Новосибирск: СибАК, 2016. – С. 42–52.
3. Волков В.П. К патогенезу нейролептической кардиомиопатии // Актуальные вопросы медицинских морфологических дисциплин / под ред. В.П. Волкова. – Новосибирск: СибАК, 2014. – С. 10–29.
4. Волков В.П. Клиническая характеристика нейролептической кардиомиопатии // Актуальные проблемы терапевтической клиники / под ред. В.П. Волкова. – Новосибирск: СибАК, 2013. – С. 64–116.
5. Волков В.П. Морфологическая характеристика нейролептической кардиомиопатии // Актуальные вопросы патологической анатомии и судебной медицины / под ред. В.П. Волкова. – Новосибирск: СибАК, 2013. – С. 50–85.
6. Волков В.П. Морфологические основы внезапной сердечной смерти больных шизофренией // Морфологические основы патологии / под ред. В.П. Волкова. – Новосибирск: СибАК, 2015. – С. 30–57.
7. Окороков Л.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – М.: Мед. лит., 2004. – Т. 8. Диагностика болезней сердца и сосудов. – 432 с.
8. Патофизиология: учебник: в 2 т. / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – 4-е изд., перераб. и доп. – ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 2. – 640 с.
9. Пауков В.С., Гавриш А.С., Кричкевич В.А. Функциональная морфология ишемической кардиомиопатии. // Арх. пат. – 2014. – Т. 76, № 6. – С. 12–21.
10. Порсуков Э.А. Современные морфологические критерии внезапной сердечной смерти // Суд.-мед. экспертиза. – 2009. № 4. – С. 7–11.
11. Сайфутдинов Р.Г., Мухаметшина Г.А., Галлямов Н.В. Новые ишемические синдромы: ишемическое прекондиционирование, станнинг и гибернация // Практ. мед. – 2006. – № 16. – С. 12–14.
12. Соколова Р.И., Жданов В.С. Механизмы развития и проявления «гибернации» и «станнинга» миокарда // Кардиология. – 2005. – Т. 45, № 9. – С. 73–78.
13. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. Дилатационная кардиомиопатия сегодня // Сердечная недостаточность. – 2001. – Т. 3, № 2. – С. 58–60.
14. Цыпленкова В.Г. Дедифференцировка, «гибернация» и апоптоз кардиомиоцитов – возможные факторы прогрессирования диабетической кардиомиопатии // Арх. пат. – 2009. – Т. 71, № 4. – С. 30–33.
15. Шилов А.М. Некоторые особенности патогенеза ишемической болезни сердца // РМЖ. – 2007. – Т. 15, № 9. – С. 48–53.
16. Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Ильинский И.М. Дилатационная кардиомиопатия. – Тверь: Триада, 2003. – 448 с.
17. Chronic hibernating myocardium in sheep can occur without degenerating events and is reversed after revascularization / F. Verheyen, R. Racz, M. Borgers [et al.] // Cardiovasc. Pathol. – 2014. – Vol. 23, № 3. – P. 160–168. doi: 10.1016/j.carpath.2014.01.003.
18. Rahimtoola S.H. The hibernation myocardium // Am. Heart. J. – 1989. – Vol. 117, № 1. – P. 211–221.
19. Regional mapping of myocardial hibernation phenotype in idiopathic end-stage dilated cardiomyopathy / V. Lionetti, M. Matteucci, M. Ribezzo [et al.] // Cell. Mol. Med. – 2014. – Vol. 18, № 3. – P.  396–414. doi: 10.1111/jcmm.12198.
20. Schulz R., Heusch G. [Pathophysiology of the "hibernating" myocardium] // Z. Kardiol. – 1995. – Bd. 84, Suppl 4. – S. 91–100.