ПАТОМОРФОЛОГИЯ МИОКАРДА ПРИ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ: ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТНОГО ФАКТОРА

THE PATHOMORPHOLOGY OF A MYOCARDIUM AT NEUROLEPTIC CARDIOMYOPATHY: INFLUENCE OF AN AGE FACTOR

Vladimir Volkov

candidate of medical sciences,

Russia, Tver

АННОТАЦИЯ

С помощью расчета коэффициента Коэна определена сила воздействия возрастного фактора на морфометрические показатели миокарды при нейролептической кардиомиопатии. Установлено, что у больных разного возраста решающее значение в генезе разнообразных структурных повреждений миокарда играет не возрастной фактор, а побочное кардиотоксическое действие антипсихотиков.

ABSTRACT

By calculation of Cohen’s coefficient is determined the force of impact of an age factor on morphometric indicators of a myocardium at a neuroleptic cardiomyopathy. It is established that at patients of different age crucial importance in genesis of various structural injuries of the myocardium plays not the age factor, but side cardiotoxic effect of antipsychotics.

Ключевые слова: антипсихотики, кардиотоксичность, нейролептическая кардиомиопатия, патоморфология миокарда, морфометрия, влияние возраста.

Keywords: antipsychotics, cardiotoxicity, neuroleptic cardiomyopathy, pathomorphology of myocardium, morphometry, influence of age.

Известно, что антипсихотические (нейролептические) препараты (АП) обладают способностью вызывать негативные полиорганные побочные эффекты, обусловленные как их центральным действием, так и непосредственным влиянием на различные органы и системы организма [11; 19; 27; 30]. Одним из таких нежелательных эффектов является кардиотоксичность [4; 15; 16; 29], нередко приводящая к развитию витально опасной патологии сердца – нейролептической кардиомиопатии (НКМП) [5; 21; 23].

С другой стороны, в связи с широким применением современных методов активной терапии как психической, так и соматической патологии значительно увеличилась продолжительность жизни больных шизофренией [3; 12], что сопровождается существенным удлинением периода, повреждающего кардиотоксического воздействия АП. Параллельно в сердце протекают и естественные онтогенетические инволюционные процессы [9].

Поэтому влияние возрастных факторов на развитие структурных изменений миокарда у пациентов с НКМП нельзя не принимать во внимание. При этом закономерно возникает вопрос, каково значение каждого из рассматриваемых факторов (кардиотоксического действия АП и возраста) в формировании патоморфологических сдвигов в миокарде? В специальной литературе каких-либо сведений по этой проблеме не обнаружено.

В связи с изложенным целью данного исследования является восполнение существующего пробела.

Материал и методы

Для получения исчерпывающего ответа на поставленный вопрос изучен миокард 18 (мужчин – десять, женщин – восемь) и 43 больных (мужчин – 32, женщин – 11), умерших соответственно в возрасте моложе 35 и старше 55 лет при верифицированном на аутопсии посмертном диагнозе.

Материал разделен на четыре группы. Первые две (I и II) составили 12 молодых и шесть пожилых пациентов общесоматического стационара, не получавших АП, не имевших сердечной патологии и умершие от некардиальных причин. В двух других (III и IV) выделены 20 молодых и 23 пожилых психически больных, получавших АП и страдавших НКМП.

Парафиновые срезы образцов из различных отделов левого желудочка сердца окрашивались гематоксилином и эозином. При микроскопии использован морфометрический метод исследования, позволяющий повысить объективность итоговых результатов [1; 2; 14] и полностью отвечающий требованиям современной доказательной медицины [13; 17]. Соответствующие объекты изучались в 10 разных полях зрения микроскопа при необходимых увеличениях. Размеры тех или иных структур миокарда определялись с помощью окуляр-микрометра, объем – методом точечного счета [1; 2; 14]. Вычислялись такие показатели, как зона перикапиллярной диффузии (ЗПД), индекс Керногана (ИК), стромально-паренхиматозное отношение (СПО), частота интерстициального отека (ЧИО), удельный объем гипертрофированных (УОГК), атрофированных (УОАК) и дистрофичных (УОДК) кардиомиоцитов (КМЦ). Приведенные параметры характеризуют морфофункциональное состояние трех структурных компонентов миокарда: микроциркуляторного русла (МЦР) – ЗПД и ИК; стромы или внеклеточного матрикса (ВКМ) – СПО и ЧИО; сократительной паренхимы, то есть КМЦ – УОГК, УОАК и УОДК.

При математическом анализе полученных количественных данных проведено вычисление такого весьма полезного для целей проводимой работы индекса, как «размер эффекта» по J. Cohen (Cohen's d effect size) [22; 24; 25], который в количественном выражении определяет силу воздействия изучаемого фактора на тот или иной объект исследования [20; 22]. Считается, что включение коэффициента Коэна (d’C) в инструмент математической обработки данных укрепляет строгость исследования и придает больший вес проведенному анализу, сделанным выводам и предложенным рекомендациям [28].

Принята следующая градация величины d’C: незначительная – менее 0,20; малая – 0,20–0,49; средняя – 0,50–0,79; большая – 0,80 и выше [18; 20; 22; 25].

Для статистического обеспечения исследования использована компьютерная программа “Statistica 6,0” с уровнем значимости различий 95 % и более (p≤0,05). Расчет d’C выполнен автоматически с помощью компьютерного калькулятора [26].

Результаты и обсуждение

Количественные результаты проведенного морфометрического изучения миокарда по группам исследования и итоги расчета d’C представлены в табл. 1 и 2. Их анализ позволяет выделить следующие узловые моменты.

Таблица 1.

Микроморфометрические показатели миокарда

Примечание: 1–4 – статистически значимые различия по группам

Сравнение всех изученных показателей в группах I и II (табл. 1) выявляет существенные и статистически значимые онтогенетические изменения, выраженные в разной степени, но имеющие одинаковую направленность по восходящей. Это свидетельствует о том, что по мере старения организма глубоко повреждаются все структурные компоненты сердечной мышцы – МЦР, ВКМ и КМЦ.

В ходе онтогенеза постепенно нарушаются процессы микроциркуляции в миокарде и коллагеногенеза в его ВКМ, что сопровождается развитием интерстициального отека и миофиброза, которые, в свою очередь, приводят к паренхиматозным повреждениям. При этом, наряду с явлениями компенсаторно-приспособительного характера, опережающими темпами развертываются дистрофически-дегенеративные и атрофические изменения, заметно снижающие сократительные резервы миокарда и обусловливающие возрастное усиление проявлений миокардиальной дисфункции.

Таблица 2.

Коэффициент Коэна микроморфометрических показателей миокарда

Расчет d’C в сравниваемых группах I и II (табл. 2) подтверждает сильное влияние возрастного фактора на структуру сердечной мышцы у лиц без кардиальной патологии.

Напротив, при развитии НКМП (группы III и IV) наблюдается ее нивелирующее влияние на степень выраженности онтогенетических сдвигов в миокарде (табл. 1). Другими словами, НКМП вызывает настолько глубокие морфологические повреждения миокарда, что возрастные изменения на таком патологическом фоне практически не улавливаются.

Об этом же свидетельствуют и монотонные величины d’C для каждого сравниваемого показателя (табл. 2), которые находятся вблизи нижней границы интервала градации, обозначаемой как «малая». Это говорит о том, что сила влияния возраста на состояние сердечной мышцы у больных, страдающих НКМП, крайне мала, а все выявленные изменения обусловлены развитием указанной ятрогенной патологии.

Данный тезис еще раз убедительно подтверждают результаты сравнительного анализа динамики показателей в парных группах I–III и II–IV, то есть у лиц одного возраста соответственно без НКМП и при развитии таковой.

В обеих парах сравниваемых групп НКМП сопровождается глубокими и статистически значимыми патоморфологическими сдвигами в миокарде, затрагивающими все его структурные компоненты (табл. 1). Подробно эти изменения описаны в ряде наших предшествующих работ [6–8; 10].

В рамках данного исследования важно отметить, что «размер эффекта» развития НКМП в любом возрасте для подавляющего большинства изученных количественных показателей очень высок (табл. 2).

Таким образом, проведенный анализ динамики морфометрических параметров миокарда в аспекте онтогенеза и при развитии НКМП наглядно показывает отсутствие какого-либо существенного влияния возрастного фактора на состояние сердечной мышцы у психически больных при наличии НКМП.

Заключение

При развитии НКМП у больных разного возраста решающее значение в генезе разнообразных структурных повреждений миокарда играет не возрастной фактор, а побочное кардиотоксическое действие АП. Поэтому вопрос, поставленный перед началом исследования, можно считать окончательно закрытым.

Список литературы:

1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. – М.: Медицина, 1990. – 384 с.
2. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии. – М.: Медицина. – 2002. – 240 с.
3. Волков В.П. Естественные причины смерти больных шизофренией // Псих. здоровье. – 2013. – № 12. – С. 52–57.
4. Волков В.П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролептиков (обзор литературы) // Психиат. психофармакотер. – 2010. – Т. 12, № 2. – С. 41–45.
5. Волков В.П. Клиническая характеристика нейролептической кардиомиопатии. Актуальные проблемы терапевтической клиники: коллективная научная монография / под ред. В.П. Волкова. – Новосибирск: СибАК, 2013. – Гл. 4. – С. 94–116.
6. Волков В.П. Морфологическая характеристика нейролептической кардиомиопатии // Актуальные вопросы патологической анатомии и судебной медицины: коллективная научная монография / под ред. В.П. Волкова. – Новосибирск: СибАК, 2013. – Гл. 3. – С. 50–85.
7. Волков В.П. Морфологическая характеристика нейролептической кардиомиопатии // Врач. – 2013. – № 5. – С. 86–88.
8. Волков В.П. Морфологические особенности нейролептической кардиомиопатии // Медицина: вызовы сегодняшнего дня: международная заочная научная конференция (г. Челябинск, июнь 2012 г.). – С. 33–36.
9. Волков В.П. Морфология миокарда в аспекте онтогенеза: морфометрическое исследование // Инновации в науке: сб. ст. по материалам L междунар. науч.-практ. конф. № 10 (47). – Новосибирск: СибАК, 2015. – С. 93–100.
10. Волков В.П. Морфометрические аспекты морфогенеза нейролептической кардиомиопатии // Рос. кард. журн. – 2012. – № 3 (95). – С. 68–73.
11. Волков В.П. Нейролептическая болезнь // Актуальная внутренняя медицина: теоретические проблемы и практические задачи: коллективная научная монография / под ред. В.П. Волкова. – Новосибирск: Сибирская ассоциация консультантов, 2012. – Гл. 4. – С. 85–118.
12. Волков В.П. Соматическая патология и причины смерти при шизофрении // Журн. неврол. психиат. – 2009. – Т. 109, № 5. – С. 14–19.
13. Гринхальт Т. Основы доказательной медицины / пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 240 с.
14. Гуцол А.А., Кондратьев Б.Ю. Практическая морфометрия органов и тканей. Томск: Изд-во Томского ун-та, 1988. – 136 с.
15. Джонс П.Б., Бакли П.Ф. Шизофрения: клин. руководство / пер. с англ. / под общ. ред. проф. С.Н. Мосолова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 192 с.
16. Дробижев М.Ю. Кардиологические аспекты проблемы переносимости и безопасности нейролептика // Психиат. психофармакотер. – 2004. – Т. 6, № 2. – C. 13–17.
17. Клюшин Д.А., Петунин Ю.И. Доказательная медицина. Применение статистических методов. – М.: Диалектика, 2008. – 315 с.
18. Рубанович А.В. Биостатистика. – 7. Введение в метаанализ – [Электронный ресурс]. – URL: vigg.ru/fileadmin/user_upload/...ppt (Дата обращения: 05.08.2014).
19. Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Т. Анализ эффективности и безопасности современных и классических антипсихотических препаратов // Журн. неврол. психиат. – 2010. – Т. 110, № 9. – С. 64–70.
20. Шмуклер А.Б. Доказательные исследования в психиатрии: анализ практической значимости // Психиат. психофармакотер. – 2012. – Т. 14, № 5. – С. 4–13.
21. Antipsychotic drugs and heart muscle disorder in international pharmacovigilance: data mining study / D.M. Coulter, A. Bate, R.H.B. Meyboom [et al.] // Br. Med. J. – 2001. – V. 322. – P. 1207–1209.
22. Applied multiple correlation/regression analysis for the behavioral sciences / J. Cohen, P. Cohen, S.G. West [et al.]. – Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 2003. – 736 р.
23. Buckley N.A., Sanders P. Cardiovascular adverse effects of antipsychotic drugs // Drug Saf. – 2000. – V. 23. – P. 215–228.
24. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences – 2nd ed. – Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1988. – 567 р.
25. Cohen J. The cost of dichotomization // App. Psychol. Measurement 1983. – V. 7. – P. 249–253.
26. Computation of effect sizes – [Электронный ресурс]. – URL: http://www.psychometrica.de/effect_size.html (Дата обращения: 08.12.2015).
27. Flanagan R.J. Side effects of clozapine and some other psychoactive drugs // Curr. Drug. Saf. –2008. – V. 3, № 2. – P. 115–122.
28. Hall S. How to calculate effect sizes – [Электронный ресурс]. Дата обновления: 17.04.2014. – URL: – [Электронный ресурс]. – URL: http://www.ehow.com/how_5502737_calculate-effect-sizes.html (Дата обращения: 08.08.2014).
29. Mackin P. Cardiac side effects of psychiatric drugs // Hum. Psychopharmacol. – 2008. – V. 23, Suppl. 1. – P. 3–14.
30. [Prevention and treatment of somatic complications arising from the use of antipsychotics] / W. Cahn, D. Ramlal, R. Bruggeman [et al.] // Tijdschr. Psychiatr. – 2008. – V. 50, № 9. – P. 579–591.